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我國從2015年開端施行分級診療變革，迄今已近7年，今朝看，“大病院人滿為患，下層門口羅雀”的征象并未底子改動。深化闡發發明，分級診療所接納醫聯體形式存在最少10個成績，需求不竭完美。接納積年來《中國衛生統計年鑒》的統計口徑和統計數據闡發發明，2015年至2020年下層醫療機構診療人次在總診療人次中（下層醫療機構和病院的診療人次之和）占比降落3.1個百分點，同期在各級病院中三級病院診療人次占比上升4.9個百分點，而二級病院降落3.9個百分點，一級病院降落1個百分點。分級診療政策從成立起閱歷了三次變革，施行工夫最長、最次要的完成途徑是成立醫聯體。經由過程持久跟蹤和察看，筆者發明，履行醫聯面子臨很多阻力和成績，最典范的成績有以下10個：在資金跟著患者走的布景下，一個旨在削減大病院效勞量的變革卻由大病院指導，明顯是存在長處抵觸的，有人戲稱這是“由田主指導土改”，其成果一定是大病院“虹吸”患者和下層優良醫務職員。為理解決上述長處抵觸成績，衛生部分主導的政策試圖接納對縱向協作的醫聯體平分工合作形式實施醫保“總額付費”的方法成立“長處配合體”。但是醫保部分主導的醫保付出方法變革卻請求DRG/DIP完成三年全籠蓋，醫保付出方法存在抵觸。今朝一些勝利案例接納同時展開總額付費和DRG/DIP兩種付出的做法做變通，同時展開兩種醫保付出方法變革，明顯是不得已而為之。但是按照DRG/DIP三年動作方案，醫保將“削減直至打消詳細醫療機構年度相對總額辦理方法”，上述變通的余地也愈來愈小。倡議盡快在國度層面同一醫保付出方法變革政策，削減政策之間的抵觸。履行醫保“總額付費”有難度，但是即使施行了“總額付費”，醫聯體相干政策也還存在短板，還需求其他政策配套才行。總額付費在10年前就在上海北京等地施行過，總額付費有鼓勵醫療機構自動節省的機制，可是要想同時具有“鼓勵防備、鼓勵慢病辦理”的機制，還需求“下層強迫首診”配套。這是由于防備和慢病辦理“奏效工夫”比力長，假如患者就診是自在的，醫務職員就很難經由過程疾病防備和慢病辦理得到報答。而施行“下層強迫首診”是有難度的，特別是在都會和交通便當的地域。在各地的醫共體建立經歷中常常看到“六同一”辦理等外容，好比同一人事辦理、同一財政辦理、同一資產辦理、同一營業辦理、同一藥品耗材目次、同一藥品耗材企業配送等。我們曉得，公立醫療機構是差別的當局部分舉行的奇跡單元，按照《奇跡單元指導職員辦理劃定》等文件請求，對奇跡單元賣力人的辦理采納“黨管干部、黨管人材”準繩，奇跡單元賣力人的提拔任用、查核評價要由響應的黨構造賣力。怎樣既對峙黨管干部準繩，又落實總院長同一人事辦理，也是一個待解的成績。

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一樣，公立醫療機構是由差別的當局部分舉行的，在“分級財務”體系體例下，醫聯體同一財政辦理也與各級當局“財權與事權同一”準繩抵觸。按照《根本醫療衛生與安康增進法》各級各種醫療機構有差別的診療效勞功用定位。都會三級病院次要供給急危重癥和疑問龐大疾病的診療效勞。都會二級病院次要領受三級病院轉診的急性病規復期患者、術后規復期患者及危重癥不變期患者。下層醫療衛活力構和病愈病院、照顧護士院等為診斷明白、病情不變的慢性病患者、病愈期患者、老年病患者、早期腫瘤患者等供給醫治、病愈、照顧護士效勞。醫聯體“六同一”辦理恍惚了上述定位，牽頭病院實踐上釀成了營業上的“萬能”。　醫聯體的素質是當局部分將部門辦理權利讓渡給總院長，總院長負擔了部門行政辦理和奇跡辦理本能機能，醫療效勞系統政事不分成績將更凸起。這能否與國度的上位變革分歧，需求明白。值得留意的是，有些縣只要一個由縣病院牽頭的醫共體，醫共體向下整合一切醫療機構，總病院和衛健委/局之間的本能機能穿插堆疊成績非常凸起。分級診療的中心是差別醫療機構之間的合作與協同成績，其素質是構造辦理成績。跟著信息手藝的高速開展，各種構造有扁平化、去中間化、假造化的演化趨向。我國當局“省管縣”變革和外洋“根本作戰單位小型化、批示體系扁平化信息化”軍事變化也契合這一趨向。分級診療所接納的構造形式能夠與上述趨向相反。一是辦理層級增長，有關政策請求設立醫聯體辦理特地機構，大概在病院層面建立理事會。二是接納傳統的整合伙源形式，在信息文化時期像“滴滴打車”一樣，按照暫時使命（某一單效勞）構造內部資本（車輛和司機），而在產業文化時期整合內部資本常常要經由過程并購重構成立構造更龐大的新公司。經由過程縱向一體化建立的醫聯體，有定向轉診的短處，患者在醫聯體內流轉，必需根據劃定轉至本醫聯體內的特定病院，但能夠其實不是關于該病癥醫治較為善于的病院，能夠會招致即使在統一地區有專業專長和免費程度更適宜的病院，患者也沒法轉診。在分級診療政策范疇有一些說法聽起來有原理，但經不起琢磨，倡議有關部分和專家予以正視。說法一是“同質化”，有官員注釋采納大病院主導的緣故原由是“大夫差別質”。大夫差別質成績的確存在，可是請求下層的大夫都到達北京協和病院大夫的程度，仿佛既沒須要、也不成能。同質化和因而而訂定的政策需求深思。說法二是“優良醫療資本下沉”，這是常常見于媒體的說法，患者在居家四周就可以承受出名專家的診療效勞，仿佛與變革初志符合。但是因為專業越分越細、大專家更依靠尖端儀器等緣故原由，專家到下層出診，也常常碰到患者門庭若市、黔驢技窮的場面。分級診療終究是重癥患者“奉上去”，仍是讓大專家“沉上去”，這一成績也需求深思。

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